Harnwegsinfektionen
Elisabeth-Krankenhaus Rheydt
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Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)
Reflux (vesicorenal, vesicoureteral)
Funktionelle Harnabflussstörungen
Kindlich instabile Blase (mitigiert neurogen gestörte Blase)
Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination/Dyssynergie
Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen)
Allgemeines
Mit 5% ist die Harnwegsinfektion bei Kindern und Jugendlichen sehr häufig. Mädchen sind deutlich mehr betroffen als Jungen. Ursache hierfür ist die relativ kurze Harnröhre des Mädchens mit dadurch bedingtem leichten Eintritt von Bakterien von außen in die Blase. Im frühen Säuglingsalter sind Jungen 10 Mal häufiger betroffen als Mädchen. Die Harnwegsinfektion entsteht durch die Besiedlung der Blase und der Blasenschleimhaut mit Keimen, die eine Entzündung hervorrufen. Bei jeder bakteriellen Entzündung wird eine Urinkultur angelegt. Das bedeutet, es werden die Bakterien im Urin des Patienten angezüchtet und auf die Empfindlichkeit verschiedener Antibiotika getestet. Dieses Anzüchten dauert 3 Tage. Das bedeutet, nach 3 Tagen weiß der Arzt, ob das verabreichte Antibiotikum die Keime tötet. Es gibt aber Erfahrungswerte, so dass das vorab vom Arzt verabreichte Medikament in über 90 % die Keime schon abtötet.
Einfache Blasenentzündung
Es finden sich Bakterien und weiße Blutkörperchen im Urin, die Entzündungswerte im Blut sind unauffällig. Die Kinder haben kein Fieber, jedoch Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen, evtl. Blut im Urin. Die Behandlung besteht in reichlicher Trinkmenge und einem auf die Keime sensiblen Antibiotikum.
Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)
Die Nierenbeckenentzündung bei Kindern besitzt einen gravierenden Unterschied zu der der Erwachsenen (lesen Sie hierzu bitte das Kapitel Entzündungen, bakterielle). Je jünger das Kind ist, umso weniger deutlich kann es sagen/zeigen, was ihm fehlt. Daher muss eine Entzündung im Harntrakt bei jedem unklaren Fieber mit Bauchschmerzen ausgeschlossen werden. Besonderes Augenmerk bei Kindern sollte auf die Nierenbeckenentzündung als Folge einer Fehlbildung im Harntrakt gelegt werden. Man bezeichnet dies als komplizierte Harnwegsinfektion. Auf die Fehlbildungen, die eine Nierenbeckenentzündung auslösen können, wird im Folgenden eingegangen. Die Folgen einer kindlichen Harnwegsinfektion sind nicht zu unterschätzen. Das Wiederauftreten hat eine Wahrscheinlichkeit von 50%. Nierennarben entstehen in 10%, bei einer Nierenbeckentzündung als Folge einer Fehlbildung sogar in 50%. Liegt ein Reflux (s. u.) als Fehlbildung vor, muss unbehandelt in 20-25% mit der Entwicklung eines Bluthochdrucks und in 10% mit einer Nierenfunktionsstörung gerechnet werden.
Harnleiterabgangsstenose
Eine Stenose bezeichnet eine Verengung. Bei einer Harnleiterabgangsstenose liegt die Verengung im Übergang des Nierenbeckens zum Harnleiter. Dadurch kommt es zu einer Abflussbehinderung des Urins aus dem Nierenbecken. Man unterscheidet verschiedene Schweregrade je nach Ausprägung der Ablfussbehinderung bzw. Harnstauung. Die gravierendste Form ist die sog. Wassersackniere. Im Ultraschall erkennt man das erweiterte, flüssigkeitsgefüllte Nierenbecken. Diese schmerzlose Untersuchung wird bei Vorliegen einer Abgangsstenose zur Verlaufskontrolle der Harnstauung angewendet. Eine nuklearmedizinische Untersuchung der Niere zur Bewertung ihrer Funktion und Ausscheidung ist erst nach dem 1. Lebensjahr aussagefähig. Die Hauptgefahr besteht in einer Infektion der gestauten Niere, da bei fehlendem Auswascheffekt die Bakterien sich massiv vermehren und das Nierengewebe zerstören. Ein schneller Nierenuntergang kann die Folge sein. Daher muss die Stauung im Falle einer Infektion sofort beseitigt werden. Dies geschieht durch Einlegen eines dünnen Schlauches in das gestaute infizierte Hohlsystem. Weiterhin braucht das Kind Antibiotika und ausreichend Flüssigkeit, ggf. durch Infusionen. Liegen keine Infektionen vor, kann unter regelmäßiger Ultraschallkontrolle abgewartet werden, da es zu einer Ausreifung und Erweiterung der Engstelle kommen kann. Bei Zunahme der Stauung oder Infektionen muss die Verengung operiert werden. Der Eingriff heißt Nierenbeckenplastik, da es sich um eine "plastische" Erweiterung des Harnleiterabgangs handelt. Es wird kein - wie im Volksmund gerne gesagt wird - "Plastik" eingelegt. Diese Operation kann bei Kindern nur mit einem Schnitt durchgeführt werden. Optimale Ergebnisse sind nach dem 1.Lebensjahr zu erzielen.
Megaureter
Der Megaueter bezeichnet einen erweiterten Harnleiter (Mega = groß, Ureter = Harnleiter). Ursache ist eine fehlende Nervensteuerung unmittelbar vor der Blase. Die peristaltische Welle (der aktive Transport von der Niere zur Blase) wird hier aufgehalten und wieder zur Niere zurückgeleitet. Hierdurch kommt es zu einer Erweiterung und zur Verlängerung des Harnleiters mit Knickbildung und zum Rückstau in die Nieren. Auch hier gilt: Sofortige Entlastung der Niere bei fieberhafter Infektion. Das kann entweder, wie obern beschrieben, durch einen kleinen Nierenkatheter oder auch durch eine sog. Loop-Fistel erfolgen. Damit ist die Auspflanzung des Harnleiters in die Haut gemeint. Der Urin fließt von dem Harnleiter aus der Haut in die Windel. Kommt es nicht zur spontanen Ausheilung der Megaureter, muss eine Harnleiterneueinpflanzung mit einer Schnittoperation durchgeführt werden.
Harnröhrenklappe
Eine Harnröhrenklappe ist eine angeborene Falte in der Harnröhre, die dazu führen kann, dass der Urin nicht vollständig aus der Blase fließen kann. Im Extremfall kann es bis zu eine Harnstauung ins Nierenbecken kommen. Im Ultraschall ist eine prall gefüllte Harnblase und ggf. erweiterte Nierenbecken zu sehen. Primär muss die Harnblase durch ein kleinen Katheter, der durch die Bachdecke gelegt wird, entlastet werden. Entstauen die Nieren (oder eine der beiden) damit nicht, müssen auch diese durch einen kleinen Katheter entlastet werden. Die endgültige Korrektur der Klappe erfolgt nach Rückbildung der Harnstauung und Erholung des Hohl - Systems, in der Regel erst nach dem 1.Lebensjahr durch Einkerbung der Segelklappen. Dieser Eingriff wird meist durch die Harnröhre durchgeführt.
Harnröhrenstenose
Die Harnröhrenstenose bezeichnet eine Verengung in der Harnröhre, die zu den gleichen Folgen und Komplikationen führen kann, wie die Harnröhrenklappe. In seltenen Fällen besteht eine hochgradige Harnröhrenausgangsenge (Meatusstenose). Die Behandlung der Harnröhrenstenose ist identisch mit der der Harnröhrenklappe.
Reflux (vesikoureteraler, vesicorenaler)
Reflux bedeutet Rückfluss. In diesem Falle Rückfluss des Urins von der Harnblase in den Harnleiter (vesicoureteraler) oder in das Nierenbecken (vesicorenaler). Ursache ist eine mangelnder Verschlussmechanismus im Übergang des Harnleiters in die Harnblase, der normalerweise diesen Rückfluss verhindert. Es gibt verschiedene Schweregrade, je nach Ausprägung des Rückflusses. Die leichte Form ist ein Rückfluss nur in den unteren Harnleiteranteil, die schwerste Form ist eine ausgeprägte Stauung des Nierenbeckens (Wassersackniere). Der Reflux kann beidseitig vorkommen. Kinder mit dieser Fehlbildung fallen durch Gedeihstörungen und Bauchschmerzen auf. Wiederkehrende Blasen- und Nierenbeckenentzündungen sind häufig. Die Diagnose wird mit einem sog. MCU (Miktions-Cysto-Urethogramm) gestellt. Dabei wird über einen Harnblasenkatheter Kontrastmittel in die Harnblase gefüllt, bis das Kind Harndrang verspürt. Dann wird der Katheter entfernt und das Kind lässt unter Röntgendurchleuchtung Wasser. Besteht ein Reflux, wandert das Kontrastmittel in den Harnleiter evtl. bis in die Nieren und kann auf dem Röntgenbild dargestellt werden. Die Behandlung richtet sich nach der Schwere des Refluxes und dem Alter des Kindes. Niedriggradige Refluxe heilen in 50% der Fälle mit Medikamenten (Antibiotika, Vagolytika) aus. Höhergradige Refluxe nur in ca. 25% der Fälle. Heilt ein Reflux nicht aus, muss eine Operation erfolgen, in der der Harnleiter neu in die Blase eingepflanzt wird. Die abwartende Behandlung mit Medikamenten muss dann abgebrochen und eine Entscheidung zur Operation getroffen werden, wenn es unter dieser Therapie zu fieberhaften Entzündungen kommt, oder die Mitarbeit des Kindes (regelmäßige Tabletteneinnahme und Kontrolluntersuchungen) nicht gegeben ist. Operation des Refluxes Das Prinzip jeglicher Anti-Refluxoperation besteht darin, den Refluxschutz wieder herzustellen, d.h. den Streckenverlauf zwischen innerer Blasenschleimhaut und äußerer Blasenmuskulatur des Harnleiters zu verlängern. Hierzu gibt es unterschiedliche Operationstechniken. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. 8 Tage. In selten Fällen, bei niedriggradigem Reflux, ist auch die Unterspritzung der Einmündungsstelle des Harnleiters als kleiner endoskopischer Eingriff möglich. Allerdings sind die Langzeitergebnisse bei dieser Therapieform längst nicht so gut wie bei den offenen Schnitt-Operationen.
Funktionelle Harnabflussstörungen
Funktionelle Entleerungsstörungen machen nahezu die Hälfte der Ursachen von wiederkehrenden Harnwegsinfekten aus. Mit einer funktionellen Harnabflussstörung ist gemeint, dass die Blasenentleerung falsch funktioniert und so sekundär zu einer organischen Schädigung der Blase und der Nieren führen kann. Bei Kindern ist die Ursache der "falschen" Blasenentleerung oftmals eine Ausreifungsstörung der Nerven, die für die Blasenentleerung verantwortlich sind. Es können aber auch Fehlbildungen im Bereich des Rückenmarks vorliegen. Werden die Kinder nicht durch fieberhafte Harnwegsinfektionen auffällig, so führt oft ein Einnässen bis ins Schulalter zu einem Arztbesuch. Die Diagnosestellung gelingt nur mit einer aufwändigen sog. video-urodynamischen Untersuchung. Das geht jedoch erst ab einem bestimmten Alter, in dem die Kinder die Untersuchung mitmachen. Dabei wird u.a. der Harnblasendruck und die Funktion des Schließmuskels währen der Blasenfüllung und -Entleerung beurteilt. Ggf. muss noch eine Blasenspiegelung (in Narkose) angeschlossen werden. Im Folgenden werden die verschiedenen Formen der funktionellen Störungen aufgeführt.
Kindlich instabile Blase (mitigiert neurogen gestörte Blase)
Dies ist die am schwierigsten zu behandelnde Form der funktionellen Abflussstörung. Die Kinder fallen durch Einnässen und wiederkehrende Infektionen auf. Die Untersuchungen ergeben sehr hohe Blasendruckwerte aber eine unvollständige Blasenentleerung ggf. mit Stauung der Nierenbecken. Die Behandlung besteht in erster Linie in einer Senkung der hohen Blasendruckwerte durch Medikamente. Wichtig ist, dass parallel dazu für eine restharnfreie Blasenentleerung gesorgt wird. Dies kann durch ein spezielles Blasentraining, das die Kinder ambulant erlernen oder im Extremfall durch eine Blasenkatheterisierung erzielt werden. Bei wiederkehrenden Infektionen führt man eine Langzeitantibiotika-Gabe in niedriger Dosis durch. Unter dieser Therapie bleibt der obere Harntrakt geschützt. Meist kommt es zu einer Ausreifung der Blase mit zunehmenden Alter.
Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination/Dyssynergie
Dieses Krankheitsbild entwickelt sich meist bei dem zu frühen Topftraining. Es ist gekennzeichnet durch fehlendes Zusammenspiel zwischen Schließmuskel und Harnblasenmuskel. Während der Füllung zieht sich die Blase zusammen, das Kind bemerkt einen Harndrang und kneift zur Vermeidung des unfreiwilligen Urinverlustes den Beckenboden und Schließmuskel zusammen. Dieser Harndrang, Blasenkrampf oder Kontraktion kann das Kind noch nicht unterdrücken, da die hemmenden Bahnen auf den Miktionsreflex noch nicht ausgereift sind. Eine häufige Körperhaltung mit zusammengekniffenen Beinen dieser Kinder, die von den Eltern oft fehl gedeutet wird: Die Kinder wären zu faul, um auf die Toilette zu gehen und würden immer bis zur letzten Sekunde warten. Durch ein Trainingsprogramm - hierbei werden Harnstrahlmessung und Aktivität des Beckenbodens dem Kind visuell dargestellt - ist es möglich, diese schlechte Miktionsgewohnheit abzutrainieren. Unterstützend wirken Blasendruck senkende Medikamente.
Lazy-Bladder-Syndrom
Dieses Krankheitsbild ist selten und gekennzeichnet durch einen sehr schwachen Blasenmuskel, der eine Entleerungsstörung mit Restharnbildung und Abflussstörung zur Folge haben kann. Dadurch kann es zu wiederkehrenden Harnwegsinfekten kommen. Die Therapie besteht in einer Elektrostimulation der Blase verbunden mit einem entsprechenden Toilettentraining und ggf. Einmalkatheterismus. Neurogene Blasenstörung bei Kindern Diese Erkrankung wird durch eine sog. Meningomyelocele verursacht. Das ist eine Fehlbildung im unteren Rückenmark. Es kann abhängig von den betroffenen Nerven zu einer schlaffen Blasenmuskulatur mit Restharnbildung und Harnstauung der Nierenbecken oder zu einem schlaffen Schließmuskel mit Inkontinenz kommen. Eine aufwändige Urodynamik, neurologische und neurochirurgische Untersuchungen zeigen die exakte Störung und lassen dann eine gezielte Behandlung zu.
Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen)
Früher wurde das nächtliche Einnässen als Enuresis nocturna, das Einnässen am Tag als Enuresis diurna bezeichnet. Heute spricht man nur noch von Enuresis, wenn nur nächtliches Einnässen vorliegt. Bei zusätzlicher Tagessymptomatik spricht man von kindlicher Harninkontinenz. Häufig sind mehere Faktoren für das Einnässen verantwortlich. Neben psychischen und genetischen Faktoren finden sich oft auch falsche Trinkgewohnheiten (überwiegende Flüssigkeitsaufnahme am Abend). Das Einnässen ohne organische Störung hört irgendwann auf, es handelt sich um Ausreifungsverzögerungen. Zwei Dinge seien hier erwähnt, die für das Einnässen ursächlich und beeinflussbar sind:
- die kleinkapazitäre Blase
- das antidiuretische Hormon
Die kleinkapazitäre Blase Das bedeutet, die Blase hat ein kleines Füllungsvolumen. Hier hilft ein sog. Miktionstraining. Das Kind wird angehalten, den Urin am Tag länger anzuhalten. Parallel wird eine Art Tagebuch geführt, indem die Häufigkeit des Toilettengangs und die gelassene Urinmenge sowie die zugeführte Flüssigkeit protokolliert wird. Unterstützend können Blasendruck senkende Medikamente verabreicht werden. Das anti-diuretischen Hormon (ADH) Dieses Hormon führt in der Nacht zu einer verminderten Diurese (verminderte Urinproduktion über die Niere). Ein ADH Mangel führt demnach zu vermehrter Urinproduktion in der Nacht. Ein ADH Mangel wird durch das Präparat Minirin® als Nasenspray ersetzt. Weckwindeln oder Klingelhosen sind ebenfalls Möglichkeiten der Konditionierung der Blase, insb. bei Kindern mit Tiefschlaf, so dass sie durch Urinverlust rechtzeitig geweckt werden können.
