Prostatakrebs
Elisabeth-Krankenhaus Rheydt
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Bevölkerungsdaten (Epidemiologie)
PSA - Prostataspezifisches Antigen
Früherkennung des Prostatakrebses
Diagnostik des Prostatakrebses
Behandlung
Nachsorge
Bevölkerungsdaten (Epidemiologie)
Der Prostatakrebs ist der häufigste Tumor beim Mann über 50 J. mit ca. 30.000-40.000 Neuerkrankungen im Jahr. Es versterben leider immer noch etwa 10.000 Patienten in Deutschland an dieser Tumorart.
Im Frühstadium der Erkrankung, genau dann, wenn der Tumor heilbar ist, hat der Patient in der Regel keine Beschwerden. Daher ist die Vorsorgeuntersuchung dringend anzuraten.
PSA - Prostataspezifisches Antigen
PSA ist ein Zucker-Eiweiß-Molekül, welches in den Epithelzellen der Prostata gebildet wird. Es ist derzeit der beste Tumormarker. Es gibt aber Faktoren, die eine PSA-Erhöhung provozieren, ohne, dass ein Krebs vorliegt:
- Gutartige Vergrößerung der Prostata
- Entzündung der Prostata
- Samenerguss
- Alter des Patienten
- Manipulationen (Abtasten, Probeentnahme oder Operation an der Prostata)
- Äußere Krafteinwirkung wie z.B. beim Fahrradfahren
Erhöhte PSA Werte bedeuten daher nicht unbedingt, dass ein Krebs vorliegt.
Bei PSA-Werten zwischen 4-10 ng/ml ist nur jede 4. Biopsie positiv, d.h. es liegt ein Krebs vor. Bei PSA-Werten über 10 ng/ml nimmt allerdings die Wahrscheinlichkeit auf 50-60% zu, dass ein Prostatakrebs vorliegt.
Altersbezogene Normwerte:
- 40-50 Jahre bis 2,5 ng/ml
- 50-60 Jahre bis 3,5 ng/ml
- 60-70 Jahre bis 4,5 ng/ml
- über 70 Jahre bis 6,5 ng/ml
Um unnötige Probeentnahmen (Biopsien) aus der Prostata zu vermeiden, gibt es unterschiedliche Messmethoden, das Krebsrisiko etwas besser einzuschätzen:
PSAD:
Die PSA wird auf das Volumen der Prostata bezogen.
PSA-Quotient:
Im Blut lassen sich zwei unterschiedliche PSA-Werte bestimmen, das freie PSA und das an Eiweiß gebundene PSA. Das Verhältnis von freiem PSA zur Gesamt-PSA sollte auf alle Fälle über 20% liegen. Bei deutlich über 20% spricht dies eher für eine gutartige Vergrößerung.
PSA-Anstieg und Verdopplungszeit:
Ein gesicherter Anstieg von 0,75 ng/ml pro Jahr ist verdächtig auf die Entwicklung eines Prostatakarzinoms.
Früherkennung des Prostatakrebses
Bei einer einjährlichen PSA-Bestimmung und die Untersuchung des Mastdarms und der Prostata durch den ärztlichen Finger ab dem 50-sten bis zum 70-sten Lebensjahr ist die Wahrscheinlichkeit, den Krebs rechtzeitig zu erkennen, sehr hoch. Erblich belastete Männer (Vater oder Bruder vom Prostatakrebs betroffen) sollten schon mit 45 Jahren zur Früherkennung gehen.
Wenngleich derzeit die PSA-Bestimmung noch keine Kassenleistung ist, sondern als „Individuelle Gesundheitsleistung – IGEL“ bezeichnet wird, sollte man seiner Gesundheit zuliebe diese ca. € 30,-- ausgeben.
Diagnostik des Prostatakrebses
Eine Sicherung oder ein Ausschluss der Diagnose Prostatakrebs bei erhöhter PSA, verdächtigem Tastbefund oder auffälligem rektalem Ultraschallbefund ist nur durch Probeentnahmen (Biopsien) möglich.
Hier haben sich ultraschallgesteuerte Gewebsprobeentnahmen durch den Mastdarm in örtlicher Betäubung mit zusätzlicher Beruhigungsspritze bewährt.
Die Anzahl der entnommenen Biopsien sollte 10 nicht unterschreiten.
Bei unauffälligem Befund der Erstbiopsie und bei weiterhin auffälligen Untersuchungen sollte eine Re-Biopsie (2.Biopsie) nach 3 Monaten durchgeführt werden.
Krebsstadien:
Man unterscheidet im Prinzip vier Stadien:
- Frühstadium (kleiner Tumor, auf die Prostata begrenzt, keine Streuung)
- Organüberschreitender Tumor, aber keine Streuung
- Streuung in Lymphknoten, keine Streuung in andere Organe
- Spätstadium (Streuung in die Knochen oder andere Organe)
Obwohl ca. 8-9% der 50-jährigen Männer an Prostatakrebs erkranken, versterben davon nur 2-3%. Dies liegt nicht zuletzt an der Früherkennung – sprich Vorsorge!
Wenn durch eine Biopsie ein Prostatakrebs diagnostiziert wird, müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um das Stadium festzulegen und damit die adäquate Behandlung für den Patienten einzuleiten.
Das rektale Abtasten der Prostata gibt Aufschluss über Ausdehnung des Tumors innerhalb der Prostata.
Die Biopsie selber gibt einen Aufschluss über die Aggression (langsames oder schnelles Wachstum) des Tumors. Das beschreibt der sog. Gleason-Score. Er ist eine Zahl zwischen 5 und 10. Je höher der Score, um so schneller wächst der Tumor. Das heißt: Um so schneller sollte mit der Behandlung begonnen werden.
Wenn der PSA-Wert über 10 ng/ml liegt, ist damit zu rechnen, dass Lymphknoten befallen sind. Es gibt derzeit keine verlässlichen Verfahren, mit denen man sehen kann, ob Lymphknoten befallen sind.
Eine Art Röntgenuntersuchung (Knochenszintigramm) zeigt, ob der Tumor in die Knochen gestreut hat (zusätzlich gibt ein Blutwert - nämlich die sog. alkalische Phosphatase - Hinweise auf einen Knochenbefall). Diese Untersuchung ist in jedem Fall ab einem PSA-Wert größer als 10 ng/dl erforderlich.
Behandlung
Die Behandlung des Prostatakrebses richtet sich erstens nach dem Stadium, in dem sich der Krebs befindet und zweitens nach der Lebenserwartung des Patienten abhängig von seinem Alter und seinen sonstigen Erkrankungen.
Im Prinzip gibt es 5 Möglichkeiten der Therapie (Behandlung):
- Keine Behandlung (Kontrolle alle 3 Monate, abhängig von den Untersuchungsergebnissen: Wechsel der Therapie)
- Operation: Entfernung der Prostata und ggf. Lymphknoten
- Brachytherapie (Einbringen von radioaktiven Stiftchen in die Prostata)
- Bestrahlung von außen
- Hormonbehandlung
- Intermittierende Hormonbehandlung
- Chemotherapie
- Unterstützende Maßnahmen
Keine Behandlung:
Diese Option besteht, wenn der Patient keine Behandlung möchte, der Patient aufgrund seines Alters oder anderer Erkrankungen keiner anderen Behandlung unterzogen werden kann und keine Beschwerden hat.
Operation:
Diese Option besteht, wenn der Tumor nicht in die Knochen gestreut hat und die örtliche Ausdehnung des Tumors innerhalb der Prostata liegt. Weiterhin muss der Patient die Voraussetzungen mitbringen, diese Operation aufgrund seines Alters und seiner sonstigen Erkrankungen problemlos zu überstehen.
3 verschiedene Operationsverfahren sind gebräuchlich (jeweils potenzerhaltend möglich):
- Operation mittels Bauchschnitt
- Operation mittels Dammschnitt
- Minimal invasive laparoskopische Operation
Bei allen 3 Verfahren kann es zu Komplikationen kommen:
- Blutungen mit der Konsequenz einer Bluttransfusion (5-10%)
- Impotenz, abhängig von der Technik (40-100%)
- Inkontinenz = unfreiwilliger Urinabgang (5-10%)
- Harnröhrenverengung (5-10%)
- Thrombose/Embolie (2%)
Das Risiko, die Operation nicht zu überleben ist mit 0,2% minimal.
Eine Erhaltung der Potenznerven ist möglich, wenn der Tumor nur einen Prostatalappen befallen hat.
In 30-70% der Fälle bleibt so die Potenz ohne Hilfsmittel erhalten.
Unter Einsatz von neuen Medikamenten Viagra®, Cialis® oder Levitra® können bis zu 90% Potenzraten erzielt werden. Allerdings sind diese Ergebnisse abhängig vom Alter und der vor der Operation bestehenden Potenz.
Ist eine nervschonende Technik nicht möglich, kann eine künstliche Erektion erzeugt werden:
- mit Medikamenten, die sich der Patient in den Penis spritzt (SKAT-Technik, MUSE)
- mit Hilfe eines Vakuum-Gerätes
- mit einer aufpumpbaren Penisprothese
Eine postoperative Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust) insb. bei Belastung, wie Husten, Niesen, Lachen oder Heben wird durch Beckenbodentraining und Medikamente behandelt.
Ein Anschlussheilverfahren in einer darauf spezialisierten Klinik kann auch ambulant erfolgen.
Bei den minimal invasiven laparoskpischen Eingriffen, die zur Zeit überwiegend in Zentren durchgeführt werden, liegen noch keine Langzeiterfahrungen im Vergleich zu den Schnitt-Operationen vor.
Brachytherapie:
Diese Option ist nur bei streng ausgewählten Patienten möglich.
Diese Therapie kann nur dann durchgeführt werden, wenn
- der Krebs auf die Prostatata begrenzt ist
- die Prostata nicht größer als 50 mm3 ist
- die Harnblase gut entleert werden kann
In Narkose werden über den Damm ultraschallgesteuert, genau berechnet, Jod-Seeds implantiert, die 120-160 Gy in der Prostata erreichen.
Nach einer Brachytherapie kann es zur Blasenentleerungsstörung kommen, bis hin zur kompletten Harnverhaltung. Eine Operation der Prostata ist erst 1 Jahr nach der Brachytherapie möglich.
Bestrahlung von außen:
Wenn der Prostatakrebs nicht operativ entfernt werden kann, ist an eine Bestrahlung zu denken.
Die Bestrahlung verkleinert den Tumor und kann eine Streuung verhindern.
Allerdings kann es im Verlauf zu strahlenbedingten Blutungen, Impotenz und Darmproblemen kommen. Weiterhin kann es durch Narben im Bereich der Harnröhre zur Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörung kommen.
Hormontherapie:
Wenn der Prostatakrebs gestreut hat, oder der Patient für eine Operation nicht in Frage kommt, besteht die Option des Hormonentzuges.
Der Hormonentzug wird auch durchgeführt, wenn die Operation verschoben werden muss, um den Patienten in der Zeit bis zur OP vor einer Streuung des Krebses zu schützen.
Die meisten Prostatakrebszellen wachsen um so besser, je mehr männliche Hormone vorhanden sind. Daher hatte man schon früh die Idee, diesen Zellen einfach das Futter zu entziehen, dann sterben sie. Diese Idee ist nur bedingt richtig. Nach einigen Jahren entwickeln sich in dem Krebs immer mehr Zellen, die auch ohne männliche Hormone bestens gedeihen. Darum ist die Therapie mit dem Entzug der männlichen Hormone nur zeitlich begrenzt wirksam. Aber, bis sich diese sog. hormonrefraktären Zellen vermehren, kann ein Hormonentzug dem Patienten ein beschwerdefreies (- armes) Leben bereiten.
Es gibt zwei Möglichkeiten, den Hormonentzug durchzuführen:
- operative Entfernung des Hodengewebes (kleiner chirurgischer Eingriff)
- Medikamente (Monats-, Zweimonats- oder Dreimonats-Spritzen)
Die operative Methode ist die sicherste, einfachste und preiswerteste Methode. Sie ist aber auch endgültig und nicht bei z.B. vorübergehendem Schutz bis zu einer Prostataentfernung zu empfehlen.
Der medikamentöse Hormonentzug ist sehr teuer und auf die Zuverlässigkeit des Patienten angewiesen. Verpasst der Patient seinen Spritzentermin, ist er schutzlos den Krebszellen ausgeliefert.
Die Nebenwirkungen (und Wirkung!) sind bei beiden Methoden gleich:
- Impotenz
- Verlust der Libido
- Möglicherweise depressive Verstimmungen
- Müdigkeit
- Hitzewallungen
- Schweißausbrüche
- bei Langzeitanwendung: Osteoporose
- Blutarmut
- Ggf. Brustschwellung
- Ggf. cardio-vaskulären Komplikationen mit Thrombosen
Intermittierende Hormonbehandlung:
Die Hormonbehandlung wird immer wieder ausgesetzt, wenn der PSA-Wert fast Null geworden ist.
Langzeitergebnisse zeigen bisher, dass die Patienten nicht kürzer leben, als bei der konventionellen Hormontherapie. Die Patienten profitieren aber von der Lebensqualität in der Zeit, in der kein Hormonentzug durchgeführt wird.
Chemotherapie
Chemotherapei muss bei Patienten durchgeführt werden, bei denen der Krebs durch Hormonentzug nicht mehr beeinflussbar ist und Beschwerden wie z. B. Knochenschmerzen bestehen.
Neben Estramustinphosphat hat sich in neuester Zeit Taxane durchgesetzt, das nicht nur zu einer Senkung der PSA und Besserung der Beschwerden führen soll, sondern vor allem zu einer verlängerten Überlebenszeit.
Unterstützende Maßnahmen:
Biphosphonate, z.B. Clodron-Säure, Zoledron-Säure, Pamidron-Säure, hemmen die Knochenresorption und führen dadurch zu einer Verzögerung der Ausbildung von Knochenmetastasen.
Wachstumshemmer, Angiogenese-Faktoren, Endothelin-Antikörper oder genetische Behandlung des Prostatakrebses stecken zum jetzigen Zeitpunkt noch in den Kinderschuhen und, es gibt bislang keine sicheren Studien.
Nachsorge
Die erste Nachsorge findet 3 Monate nach Beginn der Behandlung statt. Die weiteren Termine bespricht der Arzt mit Ihnen.
Ziel der Nachsorge ist es, ein erneutes Aufflackern des Tumors ganz früh zu erkennen und erneut zu behandeln.
Folgende Untersuchungen werden daher in unterschiedlichen Abständen in den ersten 5 Jahren nach Beginn der Erkrankung immer wieder durchgeführt:
- Körperliche und rektale Untersuchung
- PSA – Bestimmung
- Andere Blutwertbestimmungen (Blutbild, Nieren- und Leberwerte, u.a.)
- Urinuntersuchung
- Ultraschall
- ggf. Knochenszintigramm
- ggf. Röntgen der Nieren
