Behandlungsspektrum

Leisten- und oder Schenkelbrüche sind angeboren oder werden im Laufe des Lebens erworben. Hierbei treten innere Organe durch den Leisten- oder Schenkelkanal nach außen und können vielfältige Beschwerden bereiten.

Im Anfangsstadium der Erkrankung sind sie nur spürbar, meist durch Leistenschmerz im Stehen und Sitzen, manchmal auch begleitet von einem Taubheitsgefühl am Hodensack oder Oberschenkel. Hier ist der Bruch meist nur durch den Arzt zu tasten oder mit dem Ultraschall aufzufinden.

Tritt der Bruch nach Außen und ist sichtbar, so ist die Diagnose unproblematisch zu stellen. Wichtig ist zu beachten, dass die gegenüberliegende Seite des sichtbaren Bruches ebenfalls untersucht wird.

In seltenen Fällen können Brüche einklemmen und eine Notoperation notwendig machen. Hier werden Eingeweideorgane eingeschnürt und von der Blutversorgung abgeschnitten. Dies geht mit stärksten Schmerzen einher und die Vorwölbung kann nicht mehr nach innen verlegt werden. Deswegen sollte ein Bruch, wenn er sicht- oder tastbar ist und Beschwerden verursacht auch operiert werden. Ist eine Hernie zufällig aufgefallen und bereitet keine Beschwerden, kann, abhängig vom Alter des Patienten, auch abgewartet werden. In jedem Fall sollte jedoch ein Arzt, im Idealfall ein erfahrener Chirurg, aufgesucht werden.

Zur Behandlung stehen verschiedenste Operationsverfahren zur Auswahl. Nur das persönliche Gespräch mit dem Operateur ist geeignet, die richtige Methode zu finden. Es ist ein häufiger Fehler, eine besonders vielversprechende Methode über die individuellen Belange des Betroffenen zu stellen. Entscheidend hierbei sind Information wie z.B.: Voroperation (Narben), Medikamente, Vorerkrankungen, Narkosewunsch, u.v.m..

Grundsätzlich unterscheidet man Operationen, in denen ein Kunststoffnetz zur Verstärkung des eigenen Gewebes eingelegt wird, von Operationen ohne Netzverstärkung. Eine Operation mit Netzverstärkung kann minimal-invasiv entweder durch den Bauchraum (TAPP – transabdominelle Patch Plastik) oder durch die Bauchdecke (TEP – total extraperitoneale Plastik) durchgeführt werden. Hierbei handelt es sich um die sogenannte Schlüssellochmethode. Diese eignet sich besonders, wenn auf beiden Seiten operiert werden müssen, denn weitere Schnitte sind so nicht notwendig. Auch Wiederholungseingriffe werden mit Vorteil minimal-invasiv ausgeführt. Allerdings erfordern diese Operationsformen immer eine Vollnarkose.

Minimalinvasive Leistenhernioplastik in TEPP Technik:

TEPP 1

TEPP 2

TEPP 3

TEPP 4

Eine konventionelle Operation mittels Hautschnitt kann auch in einer Lokal- oder Regionalbetäubung (Spinalanästhesie oder Leitungsanästhesie) durchgeführt werden und ist mit einer Schnittlänge von durchschnittlich 5 cm verbunden. Bei der konventionellen Operation kann eigenes Gewebe verstärkend vernäht (Shouldice-Operation) oder, wie bei der endoskopsichen Operation, ein Kunststoffnetz eingesetzt werden (Lichtensteintechnik).

Leistenhernioplastik in Lichtensteintechnik:

Lichtenstein 1

Lichtenstein 2

Nabelbrüche sind entweder angeboren oder mit der Zeit erworben. Kleine, angeborene Nabelbrüche, welche keine Beschwerden bereiten, erfordern keine weiteren Maßnahmen, die gelegentliche Kontrolle ist hinreichend. Verursacht der Bruch jedoch Beschwerden, nimmt an Größe deutlich zu oder war bereits nicht reponibel, so ist ein Eingriff nicht zu vermeiden. Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, auch hier ist ein Vorgehen ohne Netz mittels sog. direkter Naht bei kleinen Brüchen möglich. Ist der Bruch jedoch grösser als 2,5 cm, so sollte ein Kunststoffnetz eingesetzt werden. Es besteht auch hier die Möglichkeit einer endoskopischen, also minimal-invasiven Operation. Als erstes Hernienzentrum setzen wir hier in der Routine das daVinci System ein: So wird die Entlassung – bei gleicher Sicherheit der Operation – nicht erst 5 – 7 Tage nach der Operation, sondern 1 – 2 Tage postoperativ möglich.

Minimalinvasive Narbenhernioplastik (IPOM: intraperitoneales Onlay Mesh):

IPOM 1

IPOM 2

Im Jahr werden in Deutschland etwa 700.000 Operationen mit Eröffnung der Bauchhöhle durchgeführt. Bei etwa jedem Zehnten Patienten entsteht ein Narbenbruch, meistens schon im ersten Jahr nach der Erstoperation. Bei ca. 15% der Patienten mit einer Hernie kommt es zu einer sogenannten Inkarzeration, hier klemmt Darm oder Gewebe des Bauchraumes in der Bruchlücke ein, ein lebensgefährlicher Zustand. Bei Narbenhernien besteht heutzutage, außer in der Notfallsituation, immer die Notwendigkeit zum Einbringen eines Netzes. Das Wiederkehr-Risiko wäre anderenfalls zu groß. Mit Verfügbarkeit des daVinci-Systems (als erstes Hernienzentrum am Niederrhein) kann auf die problematische Eröffnung der vorbestehenden Narbe zunehmend verzichtet werden: Das Netz wird mithilfe des daVinci-Systems minimalinvasiv in die Bauchdecke eingebracht. Bei gleicher Operationssicherheit kann dies den Klinikaufenhalt um etwa 1 Woche verkürzen und vor allem problematische Wundinfektionen fast vollständig vermeiden.

Konventionelle Narbenhernioplastik (Sublay Position):

Narbenhernien-Operationen können bei einer bestimmten Größe technisch anspruchsvoll sein, da die Rekonstruktion der Bauchdecke auch plastische Deckungen von Bauchdeckendefekten einschließen. Gerade vor der Operation muss das Risiko des Eingriffes eingeschätzt werden, um in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Anästesisten, Herz- und Lungenspezialisten ideale Voraussetzungen für die Phase nach dem Eingriff herbeizuführen.

Parastomale Hernien sind Eingeweidebrüche, die sich neben (griech. para) einem künstlichen Darmausgang (Stoma) ausbilden. Die Öffnung in der Bauchdecke, die für die Anlage des Stomas erforderlich ist, dient dabei als Bruchpforte, durch die der Bruchsack, ggf. mit Darm- oder Netzanteilen, nach außen drängt. Bis zu 50 % aller Stomaträger sind von einer parastomalen Hernie betroffen. Damit handelt es sich um die häufigste Komplikation des künstlichen Darmausgangs.

Eine parastomale Hernie tritt auf, wenn sich die im Bereich der Stomaöffnung liegende Narbe nicht ausreichend verfestigt. Begünstigende Faktoren sind Wundheilungsstörungen, Blutungen und Wundinfektionen, ferner schlechter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten, spezielle Erkrankungen wie Zuckerkrankheit oder Krebsleiden, Übergewicht, Medikamente (vor allem Cortison-Präparate), langjähriger Nikotinkonsum sowie Störungen de Bindegewebestoffwechsels. Die Symptome einer parastomalen Hernie sind tastbare Defekte im betroffenen Gewebe oder eine Vorwölbung im Bereich des künstlichen Darmausgangs, die beim Husten oder Pressen deutlich hervortritt.

Handelt es sich bei dem künstlichen Darmausgang um ein bleibendes Stoma so sollte überprüft werden ob die Versorgung der parastomalen Hernie erforderlich ist. Hierbei kommen verschiede Operationsverfahren zum tragen. Es wird individuell entschieden ob eine Umverlagerung des Stomas mit gleichzeitiger Versorgung des Bruches sinvoll ist. Auch hier werden in den meisten Fällen Netzunterstützte Verfahren präferiert.

Ist der Speiseröhrenschlitz (lat. Hiatus ösophageus) durch eine angeborene oder erworbene Schwäche des umgebenden Gewebes geweitet, kann sich an dieser Stelle ein Zwerchfellbruch ausbilden. Bei dieser so genannten Hiatushernie kommt es zu einem teilweisen bis vollständigen Übertritt von Bauchorganen in den Brustraum. Je nach Ausmaß des Bruches werden verschiedene Formen unterschieden.

Häufig kann es zum Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre kommen (Reflux). Durch die Reizung der Speiseröhrenschleimhaut kommt es dann zur so genannten Refluxkrankheit mit den typischen Symptomen Sodbrennen, Schluckstörungen und Schmerzen im Oberbauch. Verursacht eine Hiatushernie derartige Beschwerden, versucht man diese zunächst durch konservative Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, Veränderung von Lebensgewohnheiten und medikamentöse Behandlung in den Griff zu bekommen. Gelingt dies nicht, dann sollte die Hernie in jedem Fall so bald als möglich operiert werden. Vor einer Operation muss die Transportfähigkeit der Speiseröhre überprüft werden. Auch der Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre bedarf der Objektivierung. Dies geschieht in einem Speziallabor am Klinikum in Zusammenarbeit mit der Klinik der Gastroenterologie.

Wenn eine operative Therapie notwendig ist, wird nach ausführlicher Risikoabwägung in den meisten Fällen das endoskopische Nahtverfahren (minimalinvasive Hiatusplastik und Fundoplikatio) durchgeführt. Hierbei muss die Lücke im Zwerchfell durch Nähte verschlossen und zusätzlich eine Barriere gegen das Zurückfließen von Speisebrei in die Speiseröhre geschaffen werden. Dazu wird durch Bauchspiegelung der Defekt im Zwerchfell durch endoskopische Nähte verschlossen. Der mobilisierte obere Magenanteil wird als neues Ventil entweder 360 º (Nissen-Fundoplicatio) oder 270 º (Toupet-Fundoplicatio) um die Speiseröhre herumgeführt und vor der Speiseröhre vernäht. Hiermit gelingt es bei über 90% der Betroffenen, dauerhafte Beschwerdefreiheit herbeizuführen.

Gerade bei sehr großen Brüchen mit Verlagerung des Magens und von Darmanteilen kann die Rekonstruktion des Zwerchfelles, besonders bei minimalinvasiven Operationen, die zur Routine gehören, sehr schwierig sein.
Mit Einführung des daVinci-Systems (als erstes Hernienzentrum am Niederrhein) können nun auch sehr große, problematische Zwerchfell- hernien minimalinvasiv ausgeführt werden. Die überragende 3-D Sicht und die flexiblen Instrumente ermöglichen exaktes Operieren auch in schwer zugänglichen Regionen des unteren Brustkorbes.

Fundoplikatio 1 Hiatoplastik zum Verschluß einer Zwerchfellhernie

Fundoplikatio 2 Nissen – Fundoplikatio bei Zwerchfellhernien