Anforderung von Krankenhausunterlagen

Nach § 630 g BGB hat der Patient / die Patientin das Recht auf Einsicht in seine / ihre Patientenakte. Die Erstkopie erhalten Sie kostenlos, weitere Kopien werden nach Artikel 15 Abs. 3 S.2 DS-GVO berechnet.

Ich bin Patient

Ich bin beauftragt

Patientin/in

Anforderung*
Arztbrief / Entlassungsbericht (ggf. Datum)
OP-Bericht (ggf. Datum)
Bildgebende Dokumentation (ggf. Datum)
Vollständige Patientenakte
Andere Unterlagen:

Legitimation

Bitte fügen Sie zur Bestätigung Ihrer Identität ein Foto / eine Kopie Ihres Personalausweises bei (Vorder- und Rückseite!).
Bitte schwärzen Sie bei dem Foto Ihres Personalausweises alle Angaben bis auf Namen, Anschrift, Geburtsdatum und Gültigkeitsdauer, um dem Grundsatz der Datenminimierung zu entsprechen.

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Sofern Sie im Auftrag des Patienten / der Patientin handeln, teilen Sie uns Ihre Anschrift mit und fügen Sie bitte ein Foto / eine Kopie sowie Ihre Legitimation (Betreuungsvollmacht, Erbschein, Patientenverfügung, Schweigepflichtentbindungserklärung o.ä.) bei.

Antragsteller/in

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Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbedingungen* und ich bin mir bewusst, dass ich über dieses Formular persönliche Daten an die Städtischen Kliniken Mönchengladbach übersende.

Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, vermietet oder verkauft! Wir verpflichten uns, die Privatsphäre aller Personen zu schützen, die unsere Website benutzen, und die persönlichen Daten, die diese uns überlassen, vertraulich zu behandeln. Die Verbindung ist über eine 256-Bit Verschlüsselung (SSL) gesichert.